近日，人社部等4個(gè)部門(mén)發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展公立醫院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導意見(jiàn)》，強調探索建立適應我國醫療行業(yè)特點(diǎn)的公立醫院薪酬制度，著(zhù)力體現醫務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值和知識價(jià)值，同時(shí)指出這項工作具有涉及面廣、政策性強、情況復雜的特點(diǎn)。如何在讓醫務(wù)人員滿(mǎn)意的同時(shí)又切合醫改目標，似乎是這項改革的難點(diǎn)所在。

醫生要提薪了嗎

相關(guān)人士透露，這份由人社部門(mén)主導制定的文件經(jīng)歷了兩年多的醞釀，最大的亮點(diǎn)在于明確了公立醫院不能套用一般事業(yè)單位工資制度，而應按照“允許醫療衛生機構突破現行事業(yè)單位工資調控水平，允許醫療服務(wù)收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵”的要求，在現有基礎上合理確定醫務(wù)人員薪酬水平和績(jì)效工資總量。對此，一些業(yè)內人士解讀為，在試點(diǎn)地區，醫生的薪酬將會(huì )提高。

長(cháng)期以來(lái)，我國公立醫院醫務(wù)人員收入水平偏低、與行業(yè)特點(diǎn)及知識價(jià)值嚴重背離的現狀一直飽受詬病。《全國衛生計生財務(wù)資料》顯示， 2015年，我國公立醫院在職職工人均年工資性收入平均為8.9萬(wàn)元，其中城市醫院、區級醫院、縣級醫院分別為10.5萬(wàn)元、8.1萬(wàn)元和6.6萬(wàn)元，基層醫療衛生機構為5.5萬(wàn)元。除服務(wù)價(jià)格扭曲之外，受到醫院績(jì)效工資總量限制，也是公立醫院醫務(wù)人員薪酬偏低的原因所在。去年，廣西某省級醫院披露，根據當地人社部門(mén)給該院核定的績(jì)效工資總量，該院醫務(wù)人員的年薪需控制在3萬(wàn)元以?xún)取?/p>

“‘兩個(gè)允許’體現了對醫療行業(yè)特性的認同，承認醫務(wù)人員薪酬應高于一般事業(yè)單位。”醫改專(zhuān)家應亞珍認為，只有建立科學(xué)合理的薪酬體系，吸引更多優(yōu)秀人才進(jìn)入醫療衛生行業(yè)，才能從根本上緩解優(yōu)質(zhì)醫療資源不足的問(wèn)題，形成加強行業(yè)監管、制定醫生職業(yè)評鑒制度的基礎條件。

國家衛生計生委衛生發(fā)展研究中心衛生人力研究室主任張光鵬認為，近年來(lái)，社會(huì )醫療服務(wù)需求大幅增加，醫務(wù)人員工作負荷相應增加，改進(jìn)醫院工資總量的管理非常迫切，需要在國家統一指導下，分類(lèi)管理。在薪酬制度改革過(guò)程中，要考慮崗位職責、服務(wù)數量、服務(wù)質(zhì)量等要素，與下放醫院人事管理權有機結合，給予醫院薪酬分配的自主權。

錢(qián)從哪里來(lái)

給醫務(wù)人員提薪，錢(qián)從哪里來(lái)是關(guān)鍵問(wèn)題之一。《指導意見(jiàn)》提出，改革試點(diǎn)工作所需經(jīng)費通過(guò)原渠道解決。一些觀(guān)點(diǎn)認為，文件在財政保障方面的“干貨不足”，醫生提薪之路仍將“漫長(cháng)而辛苦”。對此，應亞珍認為，細看文件，其實(shí)可以發(fā)現福建三明的醫務(wù)人員薪酬制度改革思路和做法，得到了全面吸收。

應亞珍說(shuō)，三明作為公立醫院改革的標桿，在醫務(wù)人員薪酬制度改革方面率先突破，從擠壓藥品流通領(lǐng)域水分，到“騰籠換鳥(niǎo)”調整醫療服務(wù)價(jià)格，改善公立醫院財務(wù)狀況，確保薪酬制度改革資金渠道，同步推出院長(cháng)目標年薪制改革、專(zhuān)業(yè)人員(醫師、藥師、技師)目標年薪制改革，以及年薪制與績(jì)效考核結果掛鉤、院長(cháng)年薪與醫院工資總額掛鉤的“雙掛鉤”做法，直到延伸出“全員目標年薪制”和“人員分配工分制”，其實(shí)是《指導意見(jiàn)》的實(shí)踐版。

顯然，今后醫務(wù)人員提薪的資金來(lái)源將主要來(lái)自公立醫院收入結構的調整，體現醫務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫療服務(wù)價(jià)格提升，而非依靠增加財政投入。

在相關(guān)的研討會(huì )上，國家衛生計生委體制改革司相關(guān)負責人曾強調，大幅度提高醫務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價(jià)值，要滿(mǎn)足4個(gè)條件，即老百姓整體負擔不能增加、醫保基金不能穿底、醫院收入不能減少、政府財政不能撐不住，“因此‘三醫聯(lián)動(dòng)’尤為重要，要通過(guò)擠壓藥品、醫療器械流通環(huán)節的水分，給手術(shù)費、護理費、床位費等提高創(chuàng )造空間”。

“當前，我國公立醫院可支配的或者反映勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值的收入占比在30%到35%。”相關(guān)專(zhuān)家表示，只有把這一占比提升到60%以上，醫院才有充足的資金來(lái)給醫務(wù)人員提升收入，同時(shí)醫務(wù)人員的診療行為也將改變。“對改革試點(diǎn)醫院而言，薪酬制度改革將不可避免與‘三醫聯(lián)動(dòng)’深度關(guān)聯(lián)。”

監管怎么跟上

有專(zhuān)家認為，從醫生人力價(jià)值角度和目前工作負荷狀況，以及醫生對生產(chǎn)力要素的獨到貢獻、人類(lèi)自身的終極追求而言，醫生和醫院管理者理應成為社會(huì )的高收入群體。但薪酬制度改革不能脫離醫改的總框架，需要在激勵與約束之間做出平衡。

應亞珍說(shuō)，必須充分考慮醫療服務(wù)的復雜性和不確定性，既要調動(dòng)服務(wù)積極性，實(shí)施有效激勵，保證薪酬總額達到一定水平，也要做到總額封頂，設定“天花板”，把利益關(guān)在籠子里，堅決避免醫院服務(wù)收入越多、人員收入水平就能無(wú)限制提高的做法。

因此，在減少行政干預、落實(shí)公立醫院分配自主權的同時(shí)，也需為有效監管提供出口。當前，我國公立醫院院長(cháng)薪酬普遍存在管理權過(guò)度下放的問(wèn)題，具體表現為院長(cháng)薪酬待遇還不如其在臨床崗位高，缺乏績(jì)效評估體系;或院長(cháng)薪酬與醫院總體收入相掛鉤，醫院的經(jīng)濟指標與管理層的個(gè)人利益難解難分。

對此，專(zhuān)家認為，以院長(cháng)為首的管理團隊作為代理人，其薪酬必須由委托人來(lái)決定，即必須由政府或政府辦醫機構來(lái)確定，而不能由代理人自己確定。文件要求，醫院內部分配要充分體現醫、護、技、藥、管等不同崗位差異，體現知識、技術(shù)、勞務(wù)、管理等要素的價(jià)值，避免大鍋飯，解答了醫院如何給醫務(wù)人員發(fā)工資的問(wèn)題;而在如何給醫院管理層發(fā)工資的問(wèn)題上，則鼓勵公立醫院主管部門(mén)對公立醫院主要負責人探索實(shí)行年薪制，由此發(fā)揮醫改政策引領(lǐng)作用。

應亞珍認為，通過(guò)規范激勵機制調動(dòng)醫務(wù)人員積極性，是建立新的薪酬制度的核心措施。此外，強化服務(wù)行為監管，如藥事監管、處方點(diǎn)評、醫保結算端的審核控制等，推進(jìn)醫保支付方式改革，化外部監管為內部激勵，也是不可忽視的。