冒名就醫、超量囤藥、掛床住院……違規行為越來(lái)越多，手段越來(lái)越隱蔽，醫保部門(mén)僅僅依賴(lài)人工抽查審核的辦法，已無(wú)力完成監管“救命錢(qián)”的任務(wù)。在福建省廈門(mén)市，智慧醫保信息管理平臺給監管部門(mén)添上一雙慧眼，顯著(zhù)減少了違規行為的發(fā)生和醫保基金的支出。

記者了解到，從2014年年底啟動(dòng)試點(diǎn)至今，智慧醫保平臺已在廈門(mén)市醫保定點(diǎn)醫療機構全面鋪開(kāi)，共計開(kāi)通522家醫療機構，與99.06%的醫保醫生工作站實(shí)現了無(wú)縫對接。

事前預警

管住醫生處方的手

“該參保人為醫保E級關(guān)注對象。藥品維生素D3碳酸鈣剩余60天用量，藥品鋁碳酸鎂剩余60天用量，今天門(mén)診就診機構數已達到5家，本月門(mén)診就診機構數已達到8家。請認真核驗社保卡，嚴格按診療規范因病施治并完整記錄病情備查。”當廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫院腎內科醫生關(guān)天俊在診室里為門(mén)診患者完成刷卡掛號后，系統自動(dòng)彈出了上述提示。

“對于參保人的剩余藥量和就診次數，系統的統計不僅包含了市內所有機構，還包括省內異地就醫情況。如果參保人存在既往違規和可疑刷卡記錄，就會(huì )被列為重點(diǎn)關(guān)注對象記錄在案，并關(guān)聯(lián)到醫生工作站的實(shí)時(shí)提醒系統。”廈門(mén)市社保中心城鄉醫療管理科副科長(cháng)方曉梅說(shuō)，事前提醒有效防范了部分參保人在多家醫療機構找不同醫生分別開(kāi)藥、屯藥倒賣(mài)的現象。

此外，給成人開(kāi)兒童藥品、給男性開(kāi)女性檢查、超劑量超適應證用藥、超標準收費……任何有違規嫌疑的診療用藥行為，都逃不過(guò)智慧醫保平臺的火眼金睛。方曉梅表示，醫生開(kāi)出的處方在進(jìn)入結算程序之前，還要經(jīng)過(guò)系統的事中審核。“一旦發(fā)現存在違反醫保、醫療規則的情況，平臺會(huì )第一時(shí)間向醫生發(fā)起預警。”

記者了解到，實(shí)時(shí)提醒系統上線(xiàn)后，僅2015年廈門(mén)市門(mén)診重點(diǎn)關(guān)注藥品費用就減少支出2650萬(wàn)元。

要實(shí)時(shí)辨識并記錄違規行為，需要一個(gè)強大的“知識庫”作為支撐。方曉梅說(shuō)，智慧醫保平臺的知識庫包含醫療專(zhuān)業(yè)庫、審核規則庫和基礎信息庫。其中，醫療專(zhuān)業(yè)庫涵蓋藥品、醫療服務(wù)、手術(shù)、治療等九大類(lèi)醫療專(zhuān)業(yè)知識，僅藥品庫就收集到藥品編碼信息和近5萬(wàn)份的藥品法定說(shuō)明書(shū);審核規則庫匯集了醫保經(jīng)驗規則、合理用藥規則、診療服務(wù)規則等六大類(lèi)113小類(lèi)審核規則，涉及醫保服務(wù)協(xié)議管理的各個(gè)方面;基礎知識庫則收納了包括醫療機構、業(yè)務(wù)科室、醫務(wù)人員、參保人員在內的10類(lèi)標準化信息。

據統計，截至2015年年底，智慧醫保平臺實(shí)時(shí)提醒規則觸發(fā)約106萬(wàn)次。其中，事前提醒約104萬(wàn)次，有效提醒率達89.51%，防范了93萬(wàn)人次已有7天剩余藥量，但仍意圖超量取藥的違規現象發(fā)生;事中審核近兩萬(wàn)次，有效攔截7043條問(wèn)題單據。

“將監控系統對接到醫生工作站的優(yōu)勢在于把監管觸角提前，實(shí)現事前、事中提醒。”廈門(mén)市人社局副局長(cháng)林權水說(shuō)，“平臺的整體建設理念是以防為主，防治結合，將違規苗頭扼殺在費用發(fā)生之前。”

事后“清算”

駕照式管理醫生誠信

智慧醫保平臺還能夠實(shí)現“100%逐條過(guò)濾”的事后審核，并基于對醫保大數據的挖掘分析，對醫務(wù)人員的誠信和定點(diǎn)機構實(shí)施綜合評價(jià)。從該市醫保監管部門(mén)人員才能進(jìn)入的內部系統中，記者清晰地看到實(shí)時(shí)審核出的不合理單據數、不合理費用數以及各家機構的違規情況。

“當然這些只是系統初篩的結果。”方曉梅說(shuō)，疑點(diǎn)單據將經(jīng)過(guò)人工審核，再通過(guò)系統反饋平臺下發(fā)到醫院端，醫院對單據采取問(wèn)題確認或者申訴，社保管理部門(mén)再對醫院反饋結果進(jìn)行審核認定，最后確定各家醫院的違規情節和不合理費用。“這樣，社保管理機構與醫院之間借助反饋平臺形成了一個(gè)閉環(huán)。”

對醫保數據的挖掘和日常分析，還能為監管部門(mén)發(fā)現隱蔽的濫用、浪費甚至騙保行為提供線(xiàn)索。方曉梅說(shuō)，以糖尿病為例，系統會(huì )根據費用發(fā)生情況、疾病危險因素、診斷例數等影響因子，確定費用的標準線(xiàn)。離散程度高的，系統將標記為可能存在異常、需要重點(diǎn)關(guān)注的病例。“工作人員在此基礎上再進(jìn)行人工審核，可以更加高效、精準。”

一旦醫務(wù)人員的違規行為被坐實(shí)，他的醫保誠信檔案上就會(huì )留下污點(diǎn)。廈門(mén)市社保中心副主任黃宗斌表示，該市對醫務(wù)人員誠信實(shí)行駕照式管理，即根據信用記分管理辦法對違規醫生進(jìn)行信用計分，總分12分，計分周期為一個(gè)醫保年度，每記1分暫停醫保服務(wù)資格1個(gè)月，以此類(lèi)推。一年內記分累計未達到12分的，在給予暫停醫保服務(wù)資格處理后，分數將予以清除。醫師如果出現2次被記滿(mǎn)12分的情況，醫保服務(wù)資格將被終身取消。

黃宗斌表示，未來(lái)，通過(guò)智慧醫保平臺的誠信管理模塊，監管部門(mén)可以看到全市醫保的整體誠信監控情況。醫療機構的誠信檔案記錄將會(huì )和年度考核結果掛鉤，并關(guān)聯(lián)到來(lái)年的醫保支付額度調整。同時(shí)，智慧醫保系統還從基金管理、患者負擔、醫保配合、創(chuàng )新與發(fā)展4個(gè)視角，對定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行綜合評價(jià)。目前，綜合評價(jià)指標體系融合了人社部社保中心協(xié)議范本的醫療服務(wù)考核指標，以及衛生計生、發(fā)改、財政、人社4部門(mén)聯(lián)合下發(fā)的公立醫院控費考核評價(jià)指標。從按月生成的評估報告中，可以看到各級各類(lèi)機構的最終得分和對每家機構單項得分、失分情況詳細的分析，為醫保監管部門(mén)管理乃至醫療機構的內部管理，提供了有力的參考依據。